Tumor VesicalUnidad de Uro-Oncología

El tumor vesical se desarrolla a partir del epitelio transicional o urotelio que cubre el interior de la vejiga

El tumor vesical es más frecuente en hombres y España tiene una de las incidencias más elevadas de Europa. El tabaquismo es el responsable del 50% de los casos incrementando el riesgo por 4 con respecto a los pacientes no fumadores. También tiene relación con exposición ambiental y ocupacional (aluminio, tintes, pinturas, petróleo, caucho, textiles etc). Otras causas son la radiación sobre la pelvis, parásitos (esquistosomiasis), fármacos como la ciclofosfamida, exposición a los trihalometanos del agua ingerida etc.

La sintomatología más frecuente es la hematuria (80-90%), que puede acompañarse de coágulos. Otra forma de presentación son los síntomas irritativos miccionales (en ausencia de infección urinaria), consistentes en aumento de frecuencia miccional, disuria o escozor y urgencia.

También puede aparecer dolor cólico, como consecuencia de la obstrucción del tracto urinario superior, o sintomatología sistémica en casos metastásicos, siendo infrecuente (pérdida de peso, anorexia, fiebre etc).

Existen dos entidades con pronósticos y tratamientos diferentes: el tumor vesical no musculoinvasivo, que respeta la capa muscular de la vejiga (75%) y el tumor vesical musculoinvasivo, que afecta a la capa muscular (25%). Para el manejo óptimo de esta enfermedad es preciso una unidad de uro-oncología capaz de tratar la enfermedad en todos sus estadios.

  • Urólogos altamente especializados en cáncer de vejiga.
  • Ecografía de aparato urinario.
  • Uretrocistoscopia flexible.
  • Citología urinaria.
  • Uro TAC y TAC toracoabdominopélvico.
  • Urografía intravenosa.
  • BLADDER EPICHECK®

Para el diagnóstico es fundamental la ecografía del aparato urinario, que permite evaluar la presencia de masas en la vejiga, masas renales y obstrucción del tracto urinario superior.

La cistoscopia es la mejor prueba diagnóstica y es necesaria para el seguimiento de los pacientes con tumor vesical. Consiste en la exploración endoscópica de la vejiga mediante la utilización de un cistoscopio que se introduce a través de la uretra. Ésta debe realizarse en condiciones de esterilidad. Permite la visualización directa de los tumores vesicales, observando el número, localización y aspecto. 

La citología urinaria consiste en la evaluación anatomopatológica de las células vesicales que se desprenden en la orina. Esta prueba ayuda a predecir el grado tumoral y la presencia de carcinoma in situ asociado.

El Uro TAC es fundamental en para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con tumores vesicales, ya que permite evaluar uréteres, pelvis y cálices renales para descartar la presencia de implantes tumorales en estas localizaciones. Los tumores del tracto urinario superior pueden coexistir con el tumor vesical en el 2-4% de los casos, llegando al 7% si el tumor vesical se encuentra en el trígono.  Además, el TAC toracoabdominopélvico se emplea para descartar la presencia de metástasis.

  • Resección transuretral de vejiga.
  • Biopsia vesical.
  • Instilaciones intravesicales: mitomicina C, BCG.
  • Cistectomía radical (mediante cirugía abierta, laparoscópica/robótica).
  • Conservación vesical (tratamiento trimodal: cirugía, radioterapia y quimioterapia).
  • Colaboración estrecha con los servicios de Oncología Médica y Radioterapia.
  • Embolización de arterias hipogástricas (radiología intervencionista).
  • Formolización vesical.

Tumor vesical no musculoinvasivo: tratamiento y seguimiento.

El tratamiento inicial del tumor vesical es la resección transuretral de vejiga (RTU). Se trata de la exploración y extirpación de las lesiones vesicales mediante endoscopia, logrando la curación en los tumores vesicales no músculoinvasivos. Además, permite obtener muestra tumoral suficiente para el diagnóstico anatomopatológico de los tumores que afectan a la capa muscular.

En ocasiones es necesario administrar tratamientos intravesicales tras la RTU (mitomicina C, BCG) con el objetivo de evitar la recurrencia y progresión de estos tumores. Para determinar si el paciente precisa estas terapias se tienen en cuenta varios factores: estadio local, grado tumoral, tamaño de las lesiones extirpadas, historia de recurrencias previas o presencia de carcinoma in situ asociado.

Los pacientes con tumores de alto grado, con factores de mal pronóstico y que recidivan o progresan a pesar de tratamientos convencionales, son propuestos para cistectomía precoz mejorando así su pronóstico a largo plazo.

El seguimiento se realiza en función del riesgo de progresión y se basa en la realización periódica de cistoscopia o ecografía, citologías de orina y Uro TAC.

 

Tumor vesical musculoinvasivo: tratamiento y seguimiento.

La primera maniobra a realizar es la RTU vesical para establecer el diagnóstico de infiltración tumoral de la capa muscular.

Una vez realizado el diagnóstico de tumor vesical musculoinvasivo, el tratamiento de elección con intención curativa es la cistectomía radical. Es una cirugía compleja que consiste en la exéresis de la vejiga, próstata y vesículas seminales en hombres, y útero, ovarios, cérvix y cara anterior vaginal en mujeres. Además, se deben extirpar los ganglios linfáticos de la pelvis. En el mismo acto quirúrgico es necesario reconstruir la vía urinaria para que el paciente pueda orinar. Para ello existen diversas técnicas, entre las más empleadas destacan la neovejiga (realizar una nueva vejiga con intestino del paciente), abocar los uréteres a la piel (ureterostomía cutánea) o anastomosar los uréteres a una porción de intestino, que actuará a modo de estoma (ureteroileostomía cutánea). Esta cirugía se puede realizar mediante abordaje abierto, laparoscópico o robótico.

» Tratamiento trimodal o multimodal:
En pacientes muy seleccionados y con tumores con condiciones favorables, o en aquellos pacientes que no son aptos para la cistectomía, es posible conservar la vejiga sometiendo al paciente a un tratamiento combinado. Se ofrece RTU vesical, quimioterapia y radioterapia.

» Quimioterapia basada en regímenes que incluyan cisplatino.
Se debe ofrecer antes de la cistectomía (régimen de neoadyuvancia) en pacientes sin metástasis ganglionares ni viscerales, consiguiendo mejoras en la supervivencia de hasta en un 8% a los 5 años. Después de la cistectomía, se debe administra en pacientes con afectación tumoral de la grasa perivesical u órganos vecinos, afectación ganglionar, o en pacientes con metástasis al diagnóstico, que no han sido operados. La inmunoterapia se emplea como segunda línea de tratamiento una vez que la enfermedad progresa a pesar de la quimioterapia.

» Radioterapia:
Se utiliza como parte de tratamiento multimodal o como tratamiento paliativo de la hematuria incoercible. Otras medidas paliativas para combatir la hematuria en pacientes con tumores incurables son la embolización de las arterias hipogástricas o la formolización vesical.

El seguimiento de estos pacientes debe ser estrecho por parte del urólogo y del oncólogo para evitar la progresión de la enfermedad.

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