UT-HBPUnidad de Hiperplasia Benigna de Próstata

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) consiste en el crecimiento, normalmente progresivo, de la zona central de la próstata o zona de transición.

Se trata por tanto de un fenómeno fisiológico, que afecta a casi a la mitad de los varones de más de 65 años y la práctica totalidad de los mayores de 80 años. 

Este crecimiento, sin embargo, puede provocar síntomas que empeoren la calidad de vida del paciente, por lo que se ha convertido en el motivo de consulta urológica más frecuente en hombres mayores de 50 años. Todo varón debería acudir a revisión periódica a partir de los 45-50 años.

  • Consulta especializada en HBP.
  • Cuestionarios validados.
  • Ecografía urológica (realizada por radiólogo especializado).
  • Flujometría.
  • Laboratorio para análisis sanguíneo y de orina.

Este crecimiento puede condicionar un obstáculo para la salida de la orina, provocando síntomas obstructivos: chorro flojo y entrecortado, necesidad de presión abdominal al miccionar, retardo en el inicio de salida de la orina o goteo terminal, y nicturia (levantarse por la noche 2 o más veces para orinar). También pueden producirse síntomas de llenado, que son aquellos que se desencadenan mientras la vejiga se está rellenando de orina: deseo miccional continuado, imperiosidad y urgencia miccional, con o sin incontinencia, y aumento de la frecuencia de las micciones. Por último, puede aparecer los llamados síntomas postmiccionales, como la sensación de vaciado la vejiga de manera incompleta, y el goteo tras haber acabado la micción.

Los síntomas referidos constituyen los que define la situación miccional patológica o síntomas del tracto urinario inferior (STUI), y si bien es la HBP la causa mas frecuente, hay otras etiologías que reproducen tal situación, como la estenosis de uretra, y que en determinados casos deben ser convenientemente descartados.
Para su diagnóstico es fundamental realizar una historia clínica detallada. A la hora de valorar la sintomatología y su intensidad es muy útil rellenar algún cuestionario clínico validado, como el IPSS (que consta de 8 preguntas en total), y que ayudará a establecer la situación clínica de forma lo más exacta posible. En la exploración física, es imprescindible realizar un tacto rectal, que nos informará del tamaño aproximado y la consistencia de la próstata, ayudando a descartar otras patologías. Además, habitualmente estos datos se acompañan de un análisis de sangre, un análisis de orina, una flujometría y una ecografía de aparato urinario.

En nuestra unidad, ponemos a su disposición las últimas alternativas de tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos para la HBP, en varios de los cuales tenemos de las más amplias experiencias del país y del mundo (ver sección específica):

En cuanto al tratamiento general de la HBP, éste variará dependiendo de la situación clínica en la que se encuentre el individuo.

En aquellos pacientes con mínima sintomatología y poca afectación de la calidad de vida, se propondrá un seguimiento expectante, a veces con recomendaciones sobre cambios en hábitos y estilos de vida, aunque su efectividad es discutible.

Existen una serie de factores que indicarán una alta probabilidad de progresión de la enfermedad y empeoramiento de los síntomas:

  • PSA elevado.
  • Puntuación alta en IPSS.
  • Flujo máximo bajo.
  • Tamaño de la próstata.
  • Insuficiencia renal.

La terapia de HBP, cuando esta se hace necesaria, se inicia con el tratamiento farmacológico. La elección de un fármaco u otro se decide en función del tipo e intensidad de los síntomas, del tamaño prostático, de las posibles incompatibilidades con otras medicaciones y, en algunos casos, según las preferencias del paciente.

 

» Cuando predominan síntomas obstructivos:

 · Alfa bloqueantes:
Están indicados en próstatas menores de 40 cc con predominio de sintomatología obstructiva. Consiguen mejoría en la puntuación IPSS y una mejoría en el flujo máximo. No disminuyen el tamaño prostático.

Como efectos secundarios, se han descrito el descenso de la tensión arterial y pueden producir alteraciones en la eyaculación. Existe la posibilidad de que puedan producir el síndrome del iris flácido, por lo que si está tomando alfa bloqueantes y va a ser sometido a cirugía de catarata, debe comunicárselo a su oftalmólogo.

· Inhibidores de la 5 alfa reductasa:
Su efecto tarda en aparecer entre 6 y 12 meses. Se emplean en pacientes con síntomas moderados a graves y con próstatas grandes. Se ha demostrado que detienen la progresión de la enfermedad.

Como efectos secundarios destacan las alteraciones en la eyaculación, pueden contribuir a la aparición de disfunción eréctil y en el 1% se ha descrito ginecomastia, (aumento del volumen mamario) con mastodinia leve (dolor en las mamas).

· Combinación de alfa bloqueantes e inhibidores de la 5 alfa reductasa:
Mayor eficacia que ambos por separado. Se administra en pacientes con síntomas medios o intensos y con volúmenes prostáticos mayores de 40 cc. Aumenta el flujo máximo, reduce volumen prostático y reduce el riesgo de progresión de la enfermedad. 

 

» Cuando predominan síntomas de llenado:

· Anticolinérgicos:
Producen la relajación de la vejiga en la fase de llenado, disminuyendo esta sintomatología.

Sus efectos secundarios más frecuentes son la sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa.

· Beta 3 adrenérgicos:
Su mecanismo de acción es diferente y no producen los mismos efectos adversos que los anticolinérgicos.

No se pueden administrar en paciente con elevación de la tensión arterial mal controlada.

· Combinaciones:
Anticolinérgicos+alfabolquenates. Para pacientes con síntomas mixtos.

 

» Otros tratamientos:

· Fitoterapia:
Su papel es escaso, pero una buena tonificación general muscular mejora la fuerza de la musculatura vesical mejorando al micción.

· Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa:
Son el tratamiento de primera línea de disfunción eréctil. Existen estudios que avalan la eficacia de tadalafilo en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior administrado de forma diaria. Es una opción de tratamiento mas bien en pacientes con HBP y disfunción eréctil.

Todos estos medicamentos, como toda la farmacopea en general tienen sus contraindicaciones, incompatibilidades y posibles efectos secundarios, que es necesario sortear, así como hacer seguimiento tras su prescripción y ajustar dosis a cada paciente en función de su situación clínica.

  • Resección transuretral próstata (RTUp)
  • Adenomectomía abierta
  • Adenomectomía laparoscópica
  • Adenomectomía robótica

El tratamiento quirúrgico se propone cuando los síntomas han progresado a pesar de tratamiento con fármacos, la calidad de vida se ve afectada, cuando existe alto riesgo de complicaciones, o cuando nos encontramos con uno de los siguientes supuestos:

  • Formación de piedras en vejiga.
  • Vaciado incompleto de la vejiga con deterioro de esta.
  • Deterioro de la función renal.
  • Necesidad de sondaje por retención de orina.
  • Hematuria o sangrados persistentes con la orina.
  • Infecciones de orina de repetición.

La elección de una u otra técnica quirúrgica depende del tamaño prostático, las características o estado biológico del paciente y de sus preferencias.

· Resección transuretral de próstata (RTUp):
Consiste en la extracción de la zona de transición prostática o adenoma mediante resección y fulguración a través de la uretra, sin realizar incisión en piel. Es una cirugía endoscópica. Se emplea en próstatas entre 30-60 cc. Es un tratamiento muy eficaz. En el 65% de los casos aparecen alteraciones eyaculatorias.

· Adenomectomía láser:
También se trata de procedimiento endoscópico, pero empleando energía láser. Existen distintos tipos de láser empleados en el tratamiento del HBP: láser verde, láser Holmiun y láser Tulio.

Cada uno de ellos se emplea con una técnica distinta (vaporización o enucleación) y en diferentes tamaños prostáticos.

Todos ellos consiguen buenos resultados, si bien nosotros creemos que el láser de Holmiun es el más apropiado por ser el más versátil, por su demostrada efectividad, su seguridad y alto rendimiento.

· Adenomectomía abierta:
Consiste en la extirpación del adenoma prostático mediante cirugía abierta. Se reserva para próstatas muy grandes.

Hoy el láser de Holmium consigue los mismos resultados sin necesidad de hacer heridas externas y con recuperaciones mas dinámicas, menor tiempo de ingreso e incidencia de sangrado muy reducida. La adenomectomía abierta encuentra, por ello, cada vez un número menor de indicaciones.

· Adenomectomía laparoscópica/ robótica:
Es similar a la adenomectomía abierta pero empleando abordaje abdominal laparoscópico. Comporta heridas abdominales.

· Aquabeam:
Nuevo sistema robótico que elimina tejido mediante un chorro de agua a alta presión.

· Rezum:
Nuevo sistema que con vapor de agua elimina tejido prostático aliviando la obstrucción que produce la hiperplasia prostática.

 

Existen otra serie de técnicas poco invasivas: Urolift, stents, TUNA, TUMP. Son poco empleadas y no las consideramos entre los procedimientos estándar sino para caso muy excepcionales o de indicación muy precisa.

En general, los pacientes sometidos a cirugía presentan buenos resultados, con supresión de la sintomatología y mejora de su calidad de vida. El síntoma que mas prevalece o menormente mejora es la nicturia o micciones nocturnas, ya que existen otros mecanismos implicados en su presencia.

En la cirugía prostática por HBP es muy infrecuente que se afecte la función eréctil, así como la continencia. Estas son complicaciones en cambio frecuentes  en la cirugía de próstata por Cáncer.

Sí es frecuente la aparición de eyaculación retrógrada. No produce ello ningún efecto adverso sobre el organismo, pero si es motivo ocasionalmete al principio de desconfort mental en el paciente

Se han incorporado con ciertos resultados favorables en la prevención de la eyaculación retrograda dos nuevos métodos de instrumentación sobre la próstata llamados Aquabeam y Rezum, que parecen disminuir la incidencia de tal secuela. Los resultados iniciales parecen ser óptimos, si bien hace falta más experiencia en el tiempo para consolidarlos, no debe olvidarse que el objetivo principal de la cirugía de la próstata en  HBP  y en cualquiera de sus modalidades es resolver la Uropatía Obstructiva y ello con carácter duradero para el resto de la vida del paciente.

Ir arriba